关于公开征集欺诈骗取医保基金线索的公告

为深入开展打击欺诈骗保“百日行动”，充分发挥群众监督作用，重拳打击违法骗取医保基金问题，现向社会公开征集欺诈骗取医保基金问题线索。

一、举报内容

（一）定点医疗机构诱导拉拢参保人特别是困难群众虚假住院的；

（二）定点医疗机构与养老、康复、护理机构等勾结制造虚假住院的；

（三）定点医药机构大量留存参保人医保凭证空刷、套刷医保基金的；

（四）定点医疗机构无资质人员冒名违法开展诊疗活动骗取医保基金的；

（五）定点医疗机构虚构检查检验项目，影像数据与医保结算数据严重不符的；

（六）定点医疗机构伪造检查检验报告、篡改指标参数的；

（七）定点医疗机构套用模板病历下达虚假医嘱、开具虚假处方、虚假开具药品的；

（八）定点医疗机构“男女不分”“老少不分”违规开具诊疗、检查、药品骗取医保基金的；

（九）定点医疗机构以骗取医保基金为目的过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材诊疗项目收费的；

（十）定点医疗机构采取低标准入院、挂床住院等方式套取医保基金的；

（十一）定点医药机构提供虚假处方骗取医保基金的；

（十二）定点医药机构对人证不符情形未履行核验义务，或协助他人冒名就医购药，造成医保基金损失的；

（十三）定点医药机构进销存严重不符，涉嫌套取或骗取医保基金的；

（十四）定点零售药店以骗取医保基金为目的将保健品、生活用品、非医保药品等串换为医保药品的；

（十五）定点零售药店诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出的；

（十六）定点医药机构未开展院内HIS系统与医保智能监管子系统的接口改造、无故屏蔽智能监管子系统未开展事前、事中提醒或未按照规定及时、有效、准确上传全量医疗保障基金使用有关数据的；

（十七）参保人无正当理由2年累计住院次数超过10次的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）;

（十八）参保人无正当理由2年累计住院天数超过100天的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）;

（十九）参保人无正当理由累计住院费用超过当地同期人均水平5倍以上的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）;

（二十）参保人无正当理由2023年第4季度在定点零售药店门诊统筹支出金额超过全年支出金额70%，且全年支出达到支付限额90％以上的。

二、举报须知

（一）举报投诉内容应与医疗保障基金使用领域相关。

（二）举报人应当如实反映情况，对所举报内容的真实性负责。

（三）举报人应使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的相关证据材料，积极配合调查核实。

三、举报方式及奖励机制

临潭县医疗保障局将依法依规对举报线索逐条进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密。对举报线索查证属实的，将按《甘南州违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》规定向举报人发放奖励金，最低不少于200元，最高20万元。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。对举报人实施打击报复的，将会同有关部门坚决依法严惩。

临潭县医疗保障局:

地址：临潭县城关镇西大街58号（广电大楼二楼医保局办公室）

电话：0941-3122374

特此公告。

临潭县医疗保障局

2024年10月29日